中止妊娠时机的把握，专家带你解读新专家共识

当妊娠间歇性分割症或者频发心肌梗死时，为确保母儿安全，诊疗医生往往面临取消妊娠的必需。过早取消妊娠带来过多的早产，过完会降低母胎风险。如何把控取消妊娠意图是诊疗医生常有困惑的解决办法。

在当北京协和医专攻院第十四次全国儿科专攻专攻法术会议上，来自荔湾区妇女儿童照护当中心儿科的郑勤田客座教授和大家分享了妊娠心肌梗死和分割症的处理过程--取消妊娠意图。

图为郑勤田客座教授在讲话发表意见

郑客座教授强调：在取消妊娠在此之前，首先要明确病人的孕周。

相符孕周和预产期

相符预产期（EDD）的规约

1. 迟于表征的男婴后用末次迟于的第一天推定预产期，迟于不表征者用成像。

2. 在妊娠早期用头臀外径量度预产期甚为精准，孕 22 周前都可靠。

3. 如果末次迟于预产期与成像预产期分野大，可用成像预产期。

4. 一旦相符孕周，不想频发变化，需频发变化者要记录频发变化理应并与男婴互动。

用末次迟于第一天相符预产期

内格勒规则是全世界通用的预产期量度方法，由末次迟于（LMP）的第 1 天推定，天数加 7，月数减 3 或+9。

用农历的男婴需要将 LMP 的第一天转化为公历量度预产期（EDD）。

成像相符预产期

何时可用成像预产期

如果分野不大，传统可用末次迟于预产期（EDD）；如果二者分野较少，可用成像预产期。

1. ≤ 8+6 周成像和末次迟于孕周相异＞5 天，可用成像 EDD

2. 9～15+6 周成像和末次迟于孕周相异＞7 天，可用成像 EDD

3. 16～21+6 周成像和末次迟于孕周相异＞10 天，可用成像 EDD

4. 22～27+6 周成像和末次迟于孕周相异＞14 天，可用成像 EDD

5. ≥ 28 周成像和末次迟于孕周相异＞21 天，可用成像 EDD

孕早期用头臀外径量度预产期。

妊娠 14 都将用双顶外径、头围、腹围和骨盆长度中心等确实孕周和预产期。

取消妊娠意图的必需

无医专攻指征的取消妊娠

无医专攻指征的引产和剖宫产应将在 39+0 都将实施；

在妊娠 39+0 周在此之前不应将进不依无医专攻指征的引产和剖宫产。

妊娠期乳癌取消妊娠意图

1. 妊娠期乳癌（A1 GDM）经烹饪和国家主义不依政后，极低极低血压依靠很好，录用在 39+0～40+0 周取消妊娠（研究者协商）。

2. 妊娠期乳癌（A2 GDM）经胰岛素病人后，极低极低血压依靠很好，录用在 39+0～40+0 周取消妊娠（研究者协商）。

3. GDM 门诊依靠极低极低血压不佳，即极低极低血压监测数值极低达 1/3 不达标，录用在 37+0～38+6 周取消妊娠（研究者协商）。

4. GDM 即使中风也不能很好地依靠极低极低血压，可考虑在 38 周前取消妊娠（研究者协商）。

孕前乳癌取消妊娠意图

1. 孕前乳癌，极低极低血压依靠不快，且无其他分割症，录用在 39+0～39+6 周取消妊娠（研究者协商）。

2. 孕前乳癌伴毛细血管病变、极低极低血压依靠不佳、或有发育不良病世界史，录用在 36+0～38+6 周取消妊娠（研究者协商）。

妊娠期癫痫疾病取消妊娠意图

1. 对于妊娠期癫痫和无严重表现的子痫中期病人，37+0 周或以后应将及时取消妊娠（A 级）。

2. 子痫中期（包括慢性癫痫即刻子痫中期）间歇性严重表现，母胎状况平稳，在 34+0 周或以后应将及时取消妊娠（B 级）。

3. 子痫中过后歇性严重表现（包括 HELLP），母胎状况不稳固，无需考虑孕周，录用在不太可能会病情稳固后适时取消妊娠（研究者协商）。

4. 无心肌梗死的慢性癫痫男婴，无需服药变压器抗生素，极低血压依靠很好，可在 38+0～39+0 周取消妊娠（B 级）。

5. 无心肌梗死的慢性癫痫男婴，服药变压器抗生素而极低血压依靠很好，可在 37+0～39+0 周取消妊娠（B 级）。

6. 慢性癫痫男婴，如显现出极低血压急剧消退，同样变压器抗生素难以依靠极低血压，或者分割重度子痫中期的表现，应将在 34+0 周或以后适时取消妊娠。如果频发在妊娠 34 周在此之前，同时医院必需许可，可以考虑尾骨病人，但欣慰病人不宜极低达 34+0 周（B 级）。

7. 慢性癫痫分割子痫中期，但无重度子痫中期表现，可在 37+0 都将适时取消妊娠（研究者协商）。

8. 慢性癫痫病人极低血压依靠不不快（需要频繁修改抗生素），可在 36+0～37+6 周取消妊娠（研究者协商）。

ICP 取消妊娠意图

1. 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）应将根据疾病严重程度决定产妇意图。

2. 轻度 ICP 可在 38+0～39+0 周取消妊娠。

3. 重度 ICP 可在 34～37 周相互间取消妊娠（研究者协商）。

发育不良世界史者取消妊娠意图

对于不明主因发育不良世界史的男婴，不同样录用在 39+0 周前取消妊娠，可以核心内容处理过程（研究者协商）。

说明：

发育不良的主因很十分复杂，主因难以明确。发育不良再次频发数万人与不太可能会疾病究竟再发有关。例如，有 FGR 病世界史者发育不良频发数万人极低达 21.8/千；不明主因发育不良世界史者 20 都将发育不良数万人仅仅为 7.8-10.5/千，发育不良多频发于 37 周在此之前，37 都将频发发育不良的可能会性仅仅为 1.8 千/千。

没足月胎膜早破取消妊娠意图

没足月胎膜早破（PPROM）超越 34+0 周及以上者，表示同意适时取消妊娠（B 级）。

说明：

1. 胎膜决裂后，殿内病毒感染频发数万人极低。在 34+0 都将应将适时取消妊娠，以减少殿内病毒感染及男婴心肌梗死。

2. 因为男婴心肌梗塞的发病数万人较低，近期 RCT 并没见到在 34 周取消妊娠可降低男婴心肌梗塞，但可降低绒毛膜山羊膜光的频发数万人。即刻产妇组当中相当多的男婴需要飞轮通气，而欣慰组当中相当多病人显现出产时发热和产后即刻症。

3. 如果男婴不愿意在 34 周取消妊娠，应将告知之后妊娠的风险。在妊娠 37 都将，不应将该之后进不依欣慰病人。

瘢痕子宫取消妊娠意图

1. 有既往子宫决裂世界史的男婴可在 36+0～37+0 周取消妊娠，也可核心内容处理过程（研究者协商）。

2. 有既往日本式剖宫产世界史的病人，可在 36+0～37+0 周取消妊娠（研究者协商）。

说明：

日本式剖宫产的穿孔穿过子宫体部和上端，与子宫下段剖宫产法术的穿孔性质完全相同。产妇时子宫下段以被动扩张为主，子宫下段穿孔决裂的频发数万人较低。而子宫体部和上端是手部憎恶收缩部位，如果正确性均遭严重破坏，产妇时频发子宫决裂的可能会性较少且后果严重。因此，对有既往日本式剖宫产世界史的男婴，通常录用在表征宫缩显现出在此之前不依应于剖宫产。

子宫肌瘤剔除世界史取消妊娠意图

有子宫肌瘤剔除世界史的男婴如何处理过程颇有争议性。如果需要剖宫产，可考虑在 36+0～39+0 周取消妊娠（研究者协商）。

说明：

1. 如果子宫肌瘤肌层完成性没受严重破坏，有子宫肌瘤摘除世界史的男婴可以考虑较长时间产妇，例如，经宫腔镜肌瘤摘除法术或浅肌层子宫肌瘤摘除法术的病人。产妇过后仍应将严密监测，警惕子宫决裂。

2. 如果子宫肌瘤摘除法术伤及子宫体部和上端，手部正确性均遭严重破坏，例如（1）子宫肌瘤摘除时，穿孔投射宫腔；（2）肌瘤剔除范围较少，表示同意在妊娠 37+0～38+6 周相互间不依剖宫产法术。

3. 子宫正确性严重破坏严重者可在妊娠 36 周不依剖宫产法术，与日本式剖宫产世界史者相近。腹腔镜下子宫肌瘤剔除法术与开腹病人完全相同，肌层缝合恢复程度通常不如开腹病人，很多子宫决裂频发在 36 周在此之前。我国腹腔镜下不依子宫肌瘤剔除相当多，子宫决裂风险可能会较极低。

换用内膜取消妊娠意图

换用内膜不分割其他心肌梗死，表示同意在 37+0 周及以上取消妊娠（研究者协商）。

说明：完全性换用内膜不分割其他心肌梗死，例如无严重即刻症、内膜显像、妊娠癫痫疾病或 FGR 等，表示同意在 37+0 周及以上取消妊娠。

低置内膜取消妊娠意图

说明：

1. 边缘性换用内膜的处理过程共存争议性，与归纳不当有关。

2. 表示同意可用低置内膜来所述内膜下缘距宫颈内口在 1 mm 至 20 mm 相互间的状况。如果内膜边缘离宫颈内口的距离为 0-10 mm、11-20 mm、或＞20 mm，小批量的成功数万人都为 43%、85%、或 82%，因产程当中即刻症不依急诊剖宫产者都为 45%、14%、或 10%。

3. 低置内膜取消妊娠的意图应将与病人互动，医患共同决定。

换用毛细血管取消妊娠意图

如果成像核查证实换用毛细血管持续共存，表示同意在 34+0～37+0 周取消妊娠（研究者协商）。

说明：

1. 为预防胎膜决裂后频发的换用毛细血管决裂和妊娠突然死亡者，必须在临产前不依剖宫产取消妊娠。

2. 根据社会制度，本研究者协商录用在 34+0～37+0 周不依剖宫产取消妊娠。

3. 若在妊娠当中期见到换用毛细血管，20% 的病例可能会自不依消退，成像核查当中应将与尾骨先露和宫颈毛细血管相鉴别。

换用内膜伴显像取消妊娠意图

对于换用内膜伴显像，表示同意在 34+0～36+0 周取消妊娠（研究者协商）。

说明：

1. 正在进不依研究者问卷调查

2. ACOG 和 SMFM 表示同意在 34+0～35+6 周取消妊娠，儿科专攻第 9 版表示同意在 36+0 周及以上取消妊娠。鉴于社会制度完全相同，本研究者协商录用 34+0～36+6 周取消妊娠，给医学医生较宽的必需其所，根据病人状况和照护必需决定取消妊娠意图。

寻常巨大妊娠取消妊娠意图

对于寻常巨大妊娠，录用在 39 周取消妊娠。如果无产妇禁忌症，可进不依引产（研究者协商）。

说明：

1. 对寻常巨大妊娠究竟提前取消妊娠很有争议性。

2.2015 年欧洲 RCT 辨识，对寻常巨大儿进不依引产可以减少膝难产，不降低剖宫产数万人和其他心肌梗死。

3.2018 年美国发表了在 39 周对低危男婴进不依引产的研究，辨识在 39 周引产可以降低剖宫产数万人，而不降低母胎心肌梗死。

4. 根据最新医学研究，我们认为对寻常巨大儿在 39 周引产是合理谨慎的必需。

双胎取消妊娠意图

1. 录用 35：双绒毛膜双山羊膜中空双胎（DCDA）可在 38+0～38+6 周取消妊娠（研究者协商）。

2. 录用 36：单绒毛膜双山羊膜中空双胎（MCDA）可在 37 周取消妊娠（研究者协商）。

3. 录用 37：单绒毛膜和单山羊膜中空双胎（MCMA）可在 32+0～34+0 周取消妊娠（研究者协商）。

4 录用 38: 三胎及以上多胎的处理过程需根据男婴个体状况决定（研究者协商）。

5. 录用 39：DCDA 分割其他母胎疾病或妊娠心肌梗死时，应将遵循核心内容应将以必需取消妊娠意图（研究者协商）。

同种免疫细胞取消妊娠意图

1. 录用 40：如果妊娠贫血不严重，无需殿内捐血，可在 37+0～38+6 周取消妊娠（研究者协商）。

2. 录用 41：如果需要殿内捐血，根据核心内容状况必需取消妊娠意图（研究者协商）。

山内膜过少取消妊娠意图

单纯性山内膜过少（山内膜最大黑点＜2 cm）若不间歇性其他分割症，可在 36～37 周取消妊娠。如果在妊娠 38 都将见到山内膜过少，应将适时取消妊娠（研究者协商）。

说明：

表示同意可用最大垂直山内膜池深度 ≤ 2 cm 确实山内膜过少，可用山内膜指数可能会太少治疗山内膜过少，降低过多的诊疗干预。单纯性或特发性山内膜过少多在妊娠晚期显现出，可能会与内膜功能严重不足有关。

山内膜太少取消妊娠意图

1. 录用 34：轻度山内膜太少（AFI 24.0-29.9 cm，DVP 8-11 cm）若不间歇性其他分割症，可在 39+0～39+6 周取消妊娠（IC 级）。

2. 录用 44：对于当中、重度山内膜太少（AFI＞30 cm ，DVP＞12 cm）处理过程应将核心内容；当中、重度山内膜太少分割妊娠斜视的可能会性较极低，妊娠应将在三级照护机构产妇（研究者协商）。

说明：

妊娠斜视激起的山内膜太少频发早且较严重，轻度山内膜太少可能会很难查明具体的病因，属于特发性山内膜太少，多在妊娠 31-36 周显现出。对于轻度山内膜太少，如果成像检验乳癌筛查等较长时间，一般便需要其他独有核查。目前不表示同意轻度山内膜太少病人提前饮茶。如果没有其他提起产妇的指征，可在 39+0～39+6 周取消妊娠。

以上内容仅仅为大会报道，相当全面，仅仅花钱参考。感谢郑勤田客座教授的许可证发布。妊娠分割症和心肌梗死取消妊娠意图的研究者协商仍在讨论当中，最终版本会对各项取消妊娠的意图进不依说明，近日关注。

编辑： 莹