朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，教授，芝加哥大学研究成果生导 师，中不会华医学不会妇产科分不会盆 时为学小组副小组长曾为私人秘书

药物病人

雄激素 多用做城外绝经期病人，病症受孕量多，经乳房小肠病变检测除外恶性变后，诊疗上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月底用量< 250 mg，以免男性化。该病人方案没有太多研究成果和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病人肌瘤适其所证为：病症微小，不愿手忍术的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗病症;受孕量多、比较严重贫血、因服用铁剂有不良反其所而又不愿输血，希望通过药物病人使血红蛋白准确度正常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病症本身某些原因希望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮病人剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月底可使肌瘤截面积较小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病人3个月底。结果表明，病人小组病症受孕期失血量显著减更少，血色素准确度提高且乳房肌瘤截面积较小，但有乳房小肠增生的不良反其所(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反其所为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长年使用，以防浮现抗糖皮质激素的不良反其所。值得注意的是，米非司酮在中不会国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤病人的适其所证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗病人上其所慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，短时间与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”准确度，从而使肌瘤较小曾达到病人的目的。病人乳房肌瘤的适其所证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月底可使瘤体较小20%～77%，多建议其所用3个月底，瘤截面积一般减更少35%～65%。GnRHa不良反其所主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期病症，一般浮现在其所用GnRHa后的4~8周，4个月底曾达高峰;长年其所用GnRHa还可致骨代谢的极其。所以对于GnRHa病人超过3个月底者其所加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加病人，使雌激素准确度维持在一个合理的窗口浓度(血清E2准确度将近30～45 ng/L)。反向添加病人时其所注意同时补充钙剂。 其他药物病人 包含曾达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，其所用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度催生放疗(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的病人是通过催生方式(换能器曲面催生，透镜催生或阵列催生)，将放疗源发出的声能量催生于人体有小组织内某一点，形成一个声强较高的催生区，经过放疗波与有小组织细胞一定时间的相互作用，破坏催生区内的有小组织细胞。催生区内有小组织的温度瞬间可曾达65℃~100℃，使有小组织浮现凝固性水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适其所证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用做诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故现今对手忍术适其所证及禁忌证尚无统一的标准。现今比较认同的HIFU病人乳房肌瘤适其所证及禁忌证如下。 HIFU的适其所证：已完成不育，但由于某些原因不愿手忍术并希望保留乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压抑感或乳房>妊娠20周;④囊肿比较严重;⑤放疗催生预定的靶区与脸部距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收放疗波，避免局部过热甚至灼伤脸部，阻碍HIFU催生效果。纵行切口瘢痕举例来说在HIFU的病人区内，故不建议使用HIFU病人。低位腹部横切口可避开HIFU催生区，故可使用HIFU病人)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后壁肌瘤，易引致脸部及盆腔深部周城外器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引致忍术后受孕量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病人时催生放疗的功部将个数其所根据病症的情况进行个体化选择，避免病人时功部将过大而时有发生有小组织损伤。建议催生放疗距神经束的距离>4 cm。为减更少烧伤病人区脸部，忍术前要很好的备皮，忍术后可进行局部冷敷。忍术中不会只需注意局部均匀涂抹皮睽放疗振荡剂，不必留气泡。腹水主要是因膀胱受热病变所致，HIFU病人时其所尽量远离膀胱壁，忍术后其所大量饮用，抗炎止血病人，3~7 d可恢复正常。，忍术后囊肿及排液是由于忍术中不会损伤邻近乳房小肠有小组织或乳房小肠下肌瘤病人后水肿折断形成创面所致，故忍术中不会催生放疗其所定位正确地，必要时忍术后可给予对症止血病人，强制房事至将不会受孕结束。 乳房颈动脉栓塞(UAE) UAE的基本指征 乳房肌瘤栓塞忍术是近年发展的一种乳房肌瘤的微创病人方法。UAE病人原理为肌瘤结节对UAE后避免的急性坏死非常引人注意，时有发生水肿、瘤体较小甚至绝迹。同时乳房完整性因侧枝循环建立而不受阻碍。UAE的基本指征为病症性乳房肌瘤不只需要保留不育功能。UAE病人主要细则同HIFU，要举动也许恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包含比较严重的造影剂过敏、高血压不全及凝血极其。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检测可帮助诊疗腺肌症。并且由于UAE也许引致卵巢功能衰竭，忍术前、忍术后其所检测基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素准确度。 UAE的忍术后随访 UAE成功部将将近为90%。，忍术后几周内受孕极其或肌瘤压抑病症即缓解。举例来说肌瘤不会短时间停滞，曾达峰时间在忍术后3~6个月底，可精确测量的肌瘤停滞有时不会短时间1年。忍术后随访根据诊疗病症、放疗或MRI精确测量肌瘤个数。文献报道UAE忍术后3个月底、6个月底、1年、2年的病症缓解部将并列90%，92%，87%和100%;忍术后3个月底、2年的肌瘤截面积较小并列29%和86%;多数肌瘤血供绝迹，乳房血运和血管阻力无阻碍。 Naguib等一项乳房肌瘤的位置与治果的回顾性研究成果发现，黏膜下肌瘤在3个月底和1年时截面积增大最微小，而浆膜下肌瘤的较小%最不微小。UAE病人带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单为中不会心队列研究成果报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤病症，经长年随诊(中不会位时间33个月底)，乳房及带蒂肌瘤截面积分别减更少37%和33%，蒂直径最少减更少0.3 cm(13%)，最少带蒂肌瘤梗死范城外曾达87%，无并发症浮现。 Ambat等将乳房肌瘤病症随机以此类推进行UAE病人和腹腔镜下乳房血管闭塞手忍术。6个月底随访时发现，病症在受孕量减更少，乳房截面积及单个肌瘤截面积方面没有预测值差异，但UAE小组的病症在病人后第1天的瘙痒打分远高于腹腔镜小组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因乳房急性坏死引致盆腔瘙痒疑问值得关注和执行。忍术后可即刻给予镇静剂病人，如忍术后病症自控镇静剂阀门(PCA)，衍生物类镇静剂药麻醉药(NSAIDs)对忍术后瘙痒亦十分有效。UAE忍术后浮现比较严重并发症时也许只需要急诊行乳房开刀忍术，虽然较更少时有发生，但对任何情况下不情愿开刀乳房的病症都是UAE的禁忌证。 忍术后妊娠疑问 忍术后多数病症可正常妊娠。但早先研究成果显示，UAE忍术后较肌瘤剔除忍术后产科并发症增多，尤其是男婴、自然流产、胚胎极其及产后囊肿。因此对希望不育的病症仍建议正因如此肌瘤剔除手忍术。也也许浮现忍术后闭经、卵巢功能衰竭、忍术后只需开刀乳房及肌瘤复发等疑问，现今还缺更少长年的诊疗资料。因此必须严格谨慎地开展此项病人技忍术，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非手忍术病人有其适其所范城外，与手忍术病人互补存在，只需妇产科同在不断更新经验，为病症提供者众所周知的病人。